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國家醫(yī)保局公布，2022耗材支付方式改革重點
日前，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局聯(lián)合發(fā)布《關于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(下稱《通知》)，文件明確了2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作。
《通知》指出，要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，盡力而為、量力而行，統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度綜合保障效能，科學合理確定基本醫(yī)保保障水平。穩(wěn)定居民醫(yī)保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。
嚴格按照《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案(2021-2023年)》要求，2022年底前實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一，40%統(tǒng)籌地區(qū)完成清單外政策的清理規(guī)范。堅持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉和待遇銜接，促進功能融合。推動實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
逐步規(guī)范統(tǒng)一省內基本醫(yī)保門診慢特病病種范圍等政策。加強統(tǒng)籌協(xié)調，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保可分類序貫推進。
完善醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目管理。持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，扎實落實《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，加快推進DRG/DIP支付方式改革，覆蓋轄區(qū)至少40%統(tǒng)籌地區(qū)。
完善醫(yī)療機構和零售藥店醫(yī)療保障定點管理，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保管理，暢通復診、取藥、配送環(huán)節(jié)。
帶量采購方面，要全方位、多層次推進藥品、醫(yī)用耗材集采工作，統(tǒng)籌協(xié)調開展國家組織和省際聯(lián)盟集采。
2022年底國家和省級(或跨省聯(lián)盟)集采藥品品種數(shù)累計不少于350個，高值醫(yī)用耗材品種累計達到5個以上。做好集采結果落地實施和采購協(xié)議期滿接續(xù)工作，落實好醫(yī)保基金預付、支付標準協(xié)同、結余留用等配套政策。
提升完善醫(yī)藥集采平臺功能，強化績效評價，提高公立醫(yī)療機構網(wǎng)采率，推廣線上結算。穩(wěn)妥有序推進深化醫(yī)療服務價格改革試點，指導督促統(tǒng)籌地區(qū)做好2022年調價評估及動態(tài)調整工作。
啟動醫(yī)藥價格監(jiān)測工程，編制醫(yī)藥價格指數(shù)，強化藥品和醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)推進醫(yī)藥價格和招采信用評價制度實施。
此外，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺已建立完成，《通知》強調，要持續(xù)推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺深化應用，充分發(fā)揮平臺效能。全面深化業(yè)務編碼標準維護應用，建立標準應用的考核評估機制。
建立完善的信息系統(tǒng)運維管理和安全管理體系，探索建立信息共享機制。發(fā)揮全國一體化政務服務平臺、商業(yè)銀行、政務應用等渠道作用，在跨省異地就醫(yī)備案、醫(yī)保電子憑證激活應用等領域探索合作機制。
監(jiān)管方面，繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，不斷拓展專項整治行動的廣度和深度。完善醫(yī)保部門主導、多部門參與的監(jiān)管聯(lián)動機制，健全信息共享、協(xié)同執(zhí)法、聯(lián)防聯(lián)動、行刑銜接和行紀銜接等工作制度，推進綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用，形成一案多查、一案多處、齊抓共管的基金監(jiān)管工作格局。
要按要求做好基金預算績效管理工作，完善收支預算管理。綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)藥新技術應用、醫(yī)療費用增長等因素，開展基金收支預測分析，健全風險預警、評估、化解機制及預案，切實防范和化解基金運行風險。
分散到統(tǒng)一，耗材支付方式定調
帶量采購、DRG/DIP改革、全國醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一……醫(yī)療系統(tǒng)正掀起一場指數(shù)級改革。在這場改革里，耗材遴選、采購、配備、使用、支付、結算等環(huán)節(jié)被一一重塑。
去年11月，國家醫(yī)保局發(fā)布“《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》和《醫(yī)保醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”命名規(guī)范(征求意見稿)》公開征求意見的公告”(以下簡稱《公告》)。
《公告》提出，國務院醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)保支付范圍內的耗材統(tǒng)一實行準入管理，制定國家基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。
國務院醫(yī)療保障行政部門負責建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保準入管理制度。制定醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼規(guī)則、耗材通用名分類標準、評價規(guī)則及指標體系、醫(yī)保準入流程、醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則等，對各省落實國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及醫(yī)保支付標準確定等工作實施監(jiān)督管理。
省級醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國家統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，按照醫(yī)保支付標準的確定規(guī)則制定本行政區(qū)域內的支付標準。省級醫(yī)療保障行政部門負責指導、監(jiān)督轄域內各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄和省級支付標準等。
鼓勵省級醫(yī)療保障部門之間采取區(qū)域聯(lián)盟或協(xié)作區(qū)域等形式，制定聯(lián)盟或區(qū)域內醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準。
國務院醫(yī)療保障行政部門通過制定《基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材目錄》(以下簡稱《耗材目錄》)確定醫(yī)用耗材支付范圍。綜合考慮醫(yī)用耗材的功能作用、臨床價值、費用水平、醫(yī)保基金和參保人的承受能力等因素，對《耗材目錄》進行動態(tài)調整。
確定及調整《耗材目錄》的程序，主要包括確定調整規(guī)則、企業(yè)申報、專家評審、公布結果等。國務院醫(yī)療保障行政部門制定《耗材目錄調整方案》并向社會公示。
國務院醫(yī)療保障部門組織臨床、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)保管理、衛(wèi)生技術評估、經濟學等方面的專家，根據(jù)評價規(guī)則和指標體系對符合申報條件的醫(yī)用耗材進行評審。通過評審的醫(yī)用耗材，獨家品種進入談判環(huán)節(jié)，根據(jù)談判結果確定是否納入《耗材目錄》。非獨家品種按程序直接納入《耗材目錄》。
納入《耗材目錄》的醫(yī)用耗材，必須具備臨床必需、價格合理、安全有效等特點。
健全目錄退出機制。原則上非治療性康復器具、臨床價值不高、價格失信的醫(yī)用耗材不得納入《耗材目錄》。評估安全性、經濟性風險大于收益的，醫(yī)療器械主管部門撤銷、吊銷、注銷醫(yī)療器械注冊、批準文件的，有關部門列入負面清單的醫(yī)用耗材，經專家評審后原則上直接調出《耗材目錄》。
此外，國家基本醫(yī)用耗材支付實行醫(yī)保通用名管理。在依照國務院醫(yī)療保障行政部門醫(yī)用耗材編碼規(guī)則進行分類的基礎上，按照以學科、用途、功能為核心，兼顧材質和特征，充分考慮不同學科分類的差異性，依據(jù)功能和效果相近、支付標準管理趨同的原則，將具有醫(yī)保耗材編碼的耗材進行分類合并，形成醫(yī)保通用名。
醫(yī)用耗材“醫(yī)保通用名”由國務院醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一制定、調整和發(fā)布。
“醫(yī)保通用名”命名，依據(jù)醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(三級分類+通用名+材質和特征)，原則上以三級分類名稱前置，根據(jù)醫(yī)保管理需要選取必要的材質和特征參數(shù)后置，形成“醫(yī)保通用名”。如：血管介入材料中的三級分類“冠脈藥物洗脫支架”，取其必要材質特征，“醫(yī)保通用名”命名為“冠脈藥物支架(合金)”。
基于醫(yī)保醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫注冊備案信息，以一級分類為主線，依據(jù)醫(yī)用耗材的功能和臨床醫(yī)用特點，借鑒國家藥監(jiān)部門醫(yī)療器械通用名稱命名規(guī)則，分類編制“醫(yī)保通用名”命名規(guī)則。
按照?？坪牟姆耐ㄓ煤牟模瑔渭Q服從通用名稱、全面覆蓋、避免重復的要求，做到大類內統(tǒng)一、大類間協(xié)調銜接。如：兩個醫(yī)用耗材產品“配內窺鏡用氣管支架”、“配導絲用氣管支架”，根據(jù)產品材質特征趨同原則，“醫(yī)保通用名”均為“氣管支架(金屬/覆膜)”
建立“醫(yī)保通用名”目錄，關聯(lián)相關數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)一適用于醫(yī)保、準入、采購、支付、監(jiān)管等應用場景，實現(xiàn)多職能通用，多部門共享。
飛檢進行時，醫(yī)保監(jiān)管強度升級
全國藥耗監(jiān)管水平正在整體升級，而此時此刻，一場波及全國的飛行檢查正在進行當中。
5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，決定在全國范圍內組織開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。
檢查時間范圍為2020年1月1日以來。檢查對象為全國范圍內定點醫(yī)療機構、縣區(qū)級醫(yī)保經辦機構，視情況可延伸檢查相關機構和參保人。
7月8日，國家醫(yī)?；痫w行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，這標志著2022年度全國醫(yī)?；痫w行檢查正式啟動。
會上提到，本組飛行檢查將持續(xù)10天左右，將對2家醫(yī)療機構中納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶难和肝鲋委?、高值醫(yī)用耗材(骨科、心內科)使用等情況開展檢查，對通過偽造醫(yī)學文書、虛構醫(yī)藥服務項目等方式騙取醫(yī)?；鸬男袨檫M行嚴厲打擊。
根據(jù)檢查內容，針對定點醫(yī)療機構，將重點檢查：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。
針對醫(yī)保經辦機構，將重點檢查：異地就醫(yī)備案及直接結算、門診慢特病待遇認定、手工報銷、與醫(yī)療機構費用審核和結算支付情況，基金“收支兩條線”執(zhí)行和會計核算情況，對參保人享受醫(yī)療保障待遇、定點醫(yī)藥機構協(xié)議履行等核查情況。
今年5月，國家醫(yī)保局發(fā)布《2021年度醫(yī)?；痫w行檢查情況公告》。內容顯示，在去年的飛行檢查中，被檢查的68家定點醫(yī)療機構，50家存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%;
54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質開展診療服務、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。
“飛檢是地方醫(yī)保監(jiān)管的一次‘破冰行動’。由上級醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一組織、異地派員、交叉檢查、臨時通知、直奔現(xiàn)場，不僅可以有效避免當?shù)仡I導 ‘打招呼’，本地醫(yī)保工作人員泄密，而且可以幫助地方查辦‘關系大戶’。”中國政法大學教授張卿曾撰文指出。
手段革新之下，破除權力護城河的利劍日漸鋒利，耗材支付方式改革也將進入新的階段。
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